It’s the system, stupid!

Case

It’s the system, stupid!

Met onderzoek Afrikaanse gezondheidssystemen verbeteren

Niet de bestrijding van individuele ziektes, maar het functioneren van het hele systeem van de gezondheidszorg in Afrika staat centraal in onderzoek van NWO-WOTRO. Sinds vier jaar testen ngo’s, beleidsmakers en de lokale gemeenschap samen interventies. Doel: het beleid veranderen en de gezondheidszorg verbeteren. Dit zijn de eerste resultaten.

Projecten en onderzoeken naar gezondheidszorg in Afrika draaiden lange tijd om het bestrijden van ziektes of het bouwen van ziekenhuizen. De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor het functioneren van het hele gezondheidssysteem. Er moeten bijvoorbeeld niet alleen klinieken gebouwd worden in Burundi, er moeten ook artsen en verpleegkundigen zijn opgeleid om daar te werken. En die artsen moeten kennis hebben van de ziektes die in Burundi voorkomen, en niet de ziektes die in de VS voorkomen. ‘Of neem een Aidskliniek in Gaborone, de hoofdstad van Botswana. Het zou handig zijn als daar in de buurt mensen met tuberculose terecht kunnen. Want wie hiv-besmet is, heeft ook vaak tuberculose. Helaas ligt de tuberculose-kliniek van Gaborone aan de andere kant van de stad.’

Het voorbeeld van Gaborone komt van Ok Pannenborg, voorzitter van de stuurgroep van het onderzoeksprogramma Global Health Policy and Health Systems (GHPHS) Research. Het onderzoeksprogramma beoogt een betere gezondheidszorg. ‘Hoe zorgen we ervoor dat gezondheidssystemen beter gaan functioneren?’ Het systeem is in veel landen de beperkende factor, zegt hij. ‘De omvang die de ebola-crisis heeft gehad, had voorkomen kunnen worden als er beter functionerende gezondheidssystemen waren in West-Afrika.’ Pannenborg is sinds kort met pensioen maar werkte lang bij de Wereldbank, waar hij als chief health advisor verantwoordelijk was voor de technische aspecten van alle gezondheidsprojecten, en de baas was van alle onderzoek op dit gebied van de Wereldbank.

Hoe staat het met die gezondheidssystemen in Afrika?

‘Veel ontwikkelingslanden hebben te kampen met de zogenaamde triple burden: én traditionele tropenziektes als malaria, tuberculose en hiv, en moedersterfte, én welvaartsziekten als kanker, hart- en vaatziekten en geestelijke gezondheidszorg, én daarbij nog eens heel veel verkeersongevallen. Er zijn specifieke systemen nodig, die passen bij de aard van die problemen, en die zijn er vaak niet.’ Grootste probleem is volgens Pannenborg het bereiken van mensen in de uitgestrekte en dunbevolkte delen van Afrika. Ook een financiering organiseren voor de zorg met een zorgverzekering staat hoog op de lijst, net als ervoor zorgen dat de juiste zorgverleners op de juiste plek zitten.

De onderzoekers stellen zich niet op als buitenstaanders, maar testen een interventie in de praktijk

Wat steeds terugkeert is de methode van onderzoek. De onderzoekers stellen zich niet op als buitenstaanders, maar testen samen met gezondheidswerkers of ngo’s een interventie in praktijk. De resultaten worden direct voorgelegd aan beleidsmakers en hun reactie wordt weer meegenomen in het onderzoek. Uiteindelijk doel is om met aanbevelingen te komen die passen in de praktijk en opgenomen worden in beleid, zodat systemen daadwerkelijk verbeteren.

Concurrentie

In Afrika zit de waarde van het onderzoeksprogramma, zegt Pannenborg, vooral in het effect op beleidsmakers. ‘Beleidsmakers zijn gewend dat er onderzoekers langskomen om malaria te onderzoeken, of hiv. Maar dit keer kijken de onderzoekers naar het systeem, en confronteren de beleidsmakers en politici met hun resultaten. Ze worden aan het denken gezet en dat is heel goed.’ Beleidsmakers en politici staan daarvoor open, merkt Pannenborg.

In Nederland wil het programma onderzoekers op het gebied van gezondheidsonderzoek in Afrika bij elkaar brengen. ‘Maar daar is nog niet veel van terechtgekomen’, zegt Pannenborg. ‘De gezondheidsonderzoekers in een klein land als Nederland zouden als één groep moeten optreden, maar in praktijk voeren de meeste mensen hun eigen toko.’

In Afrika gaat die samenwerking tussen onderzoekers juist wel heel goed, zegt Pannenborg. Dat is mede te danken aan het zogenaamde Knowledge Translation Network Afrika, kortweg KTnet. Dit project is onderdeel van het onderzoeksprogramma en heeft tot doel de onderzoeksresultaten uit het programma te vertalen naar beleid. Pannenborg: ‘KTnet is vernieuwend en overbrugt de kloof tussen onderzoekers en beleidsmakers. Beleidsmakers vinden soms dat onderzoekers in een ivoren toren zitten. Of onderzoekers vinden dat beleidsmakers te politiek zijn.’

Suzanne Kiwanuka, coördinator van KTnet, vertelt vanuit Oeganda dat haar team onderzoekers samenbrengt met beleidsmakers, maar ook met andere belanghebbenden zoals zorgverleners en patiënten. Bijvoorbeeld in workshops, maar ook door onderzoekers te helpen hun resultaten bondig te presenteren, zonder al te veel wetenschappelijke franje. Doel is dat onderzoekers kijken naar problemen die er in praktijk echt toe doen, en resultaten leveren die tot verandering kunnen leiden.

Traag proces

In Rwanda werd bijvoorbeeld vergelijkend onderzoek gedaan tussen verschillende regio’s naar moedersterfte en moeder- en kindzorg. Hier bleek bijvoorbeeld dat in gebieden waar klinieken geen stromend water hebben, meer infecties waren. Kiwanuka: ‘Dit soort resultaten worden besproken met de beleidsmakers van het district.’ Volgens Kiwanuka is het nog te vroeg voor grote veranderingen in beleid als gevolg van dit onderzoeksprogramma. ‘Beleid maken is een traag proces’, aldus Kiwanuka.

Het onderzoek in Ghana gaat over de landelijke zorgverzekering. De president wil die gaan herzien, omdat veel mensen afhaken en hun premie niet meer betalen. Dat heeft te maken met de beleving van patiënten van de kwaliteit van de zorg concludeerde het onderzoeksteam in Ghana. Zorgverleners, hun managers en beleidsmakers moeten daarvoor meer aandacht hebben, en die moet verbeteren. Begin november organiseerden de onderzoekers een workshop waar prominente gasten waren, zoals bestuurders van de nationale verzekeringsmaatschappij en parlementariërs. Onderzoeker Nketiah-Amponsah: ‘Ik ben optimistisch dat we de zorgverzekering in Ghana kunnen gaan verbeteren. Beleidsmakers zijn geïnteresseerd en nemen actief deel.

Moederzorg

Over kwaliteit gaat het ook als het om moeder- en kindzorg gaat en het beperken van moedersterfte in landen als Burundi en DRC. Veel tijd en geld is gegaan naar het aanstellen en trainen van verloskundigen. Maar toch laat de kwaliteit van de zorg vaak te wensen over, zegt Elsbet Lodenstein. Lodenstein is socioloog, werkt bij het Koninklijk Instituut voor de Tropen en promoveert in 2017 aan de VU.

Vrouwen moeten vaak een cadeautje meenemen als ze in een kliniek komen

Deels is dat omdat ze niet de juiste middelen hebben, onder hoge druk werken of onvoldoende begeleiding krijgen op hun werk. Deels omdat er in het algemeen veel discriminatie en gebrek aan respect is voor arme mensen, en dat komt ook voor in de gezondheidscentra. ‘Het gebrek aan respect en misbruik is een groot thema in de moederzorg. Vrouwen moeten vaak zelf materiaal meenemen als ze voor een bevalling in een kliniek komen, bijvoorbeeld een scheermes om de navelstreng mee door te snijden. Ook wordt vaak verwacht dat ze een cadeautje meenemen. Hebben ze dat niet, dan worden ze uitgescholden en weggestuurd.’

Daarom is het belangrijk dat vrouwen in staat worden gesteld om de zorgverleners ter verantwoording te roepen, zegt Lodenstein. Er zijn vaak officieel wel manieren geregeld om zaken aan te kaarten. Maar voor veel arme vrouwen is de drempel te groot om naar het mannelijk dorpshoofd te stappen dat in die commissie zit. ‘Ze zijn vaak bang voor repercussies.’

In het onderzoek werken Lodenstein en collega’s samen met ngo’s als Cordaid, Simavi en Care. De aanpak heet Interactive Learning Approach, ofwel actieonderzoek. Samen bedenken de onderzoekers manieren om de kwaliteit van zorg bespreekbaar te maken. Die manier wordt uitgeprobeerd, gezamenlijk geëvalueerd en aangepast. ‘Werken aan het bespreekbaar maken van kwaliteit wordt, zeker in fragiele staten, vaak gezien als oppositie en kritiek op de overheid’, vertelt Lodenstein.

Daarom werken de onderzoekers samen met beleidsmakers. ‘Samenwerking is veeleisend, maar het is de enige manier om relevant werk te doen. En onderzoek dat niet iets bijdraagt aan de situatie is volgens mij ongepast in een fragiele staat in Afrika.’

Oplossing van bovenaf

In een ander project gaat het om het inzetten van de lokale gemeenschap bij de bestrijding van malaria in Rwanda. ‘De ervaring leert dat wanneer van bovenaf een oplossing wordt bedacht voor een gezondheidsprobleem, het meestal niet werkt’, zegt onderzoeker Michèle van Vugt. Ze kan het weten, want ze heeft als epidemioloog en tropenarts veel gezien.

Van Vugt beaamt dat het belangrijk is dat de resultaten van het onderzoek bij beleidsmakers komen. ‘In dit geval werkt een van de promovendi bij het National Malaria Control Programme, dat zal zeker effect hebben.’

Hier heb ik wat aan

Hoe bevalt het onderzoekers en beleidsmakers om zo veel met elkaar bezig te zijn? Volgens Suzanne Kiwanuka, die vanuit KTnet veel onderzoekers begeleidde en samenbracht met beleidsmakers, was er aanvankelijk bij sommigen wel weerstand, maar nu vooral enthousiasme. ‘We stellen aan onderzoekers en beleidsmakers en zorgverleners de ‘so what now’-vraag. Dit komt er uit het onderzoek, en wat gaan we daar nu mee doen.’ De interesse bij beleidsmakers is groot, zegt Kiwanuka. ‘We vragen ons samen met onderzoekers steeds af wat er voor beleidsmakers in zit. Het onderzoek moet iets opleveren waar zij direct voordeel in hun werk van kunnen hebben. De resultaten en onderzochte interventies moeten in de praktijk passen. Zodat beleidsmakers kunnen zeggen: dit werkt, hier heb ik wat aan.’ En politici kunnen zeggen: ‘Hier hebben mijn kiezers wat aan.’

Door: Joris Tielens

Dit artikel is tevens verschenen in Vice Versa